年齢を重ねると、目にもさまざまな不調が現れます。もし、視界の中心が歪んで見えたり、はっきり見えなくなったなら、網膜の中心である黄斑に何らかの異常が現れていると考えられます。黄斑の病気もさまざまありますが、網膜の土台が故障して起こるのが加齢黄斑変性です。。
加齢黄斑変性は、欧米では失明原因の1位となる病気として知られています。私が研修医の頃は日本ではこれまで発症者が少なかったこともあり、あまり知られていない難病でした。ところが近年、高齢化や生活の欧米化によって発症が非常に増えており、失明原因の4位となるほどで、珍しい病気ではなくなりました。私が研修医の頃は治療法が乏しい難病でしたが、医学の発展によって、視力の維持や低下を抑える治療が可能になりました。


加齢黄斑変性は加齢とともに発症リスクが高まります。一番見たいところが見えなくなる病気です。ずっとスマホや読書をするために、ぜひ理解を深めていただきたいです。

目次

加齢黄斑変性が起こるしくみ

黄斑は高い視力をもたらす素晴らしい器官

加齢黄斑変性とは、高齢の方に好発する、黄斑の障害で視力が低下する病気です。
黄斑とは、網膜のほぼ中央でやや黄色みを帯びている丸い部分です。黄斑には「キサントフィル」という黄色の色素が豊富にあるため、その名の通り黄色をしています。
黄斑には視細胞が高い密度で集まっており、高い視力を生み出しています。この器官があることで、人は高い解像度で世界を見ることができるのです。


眼底のほぼ中心の位置にあるのが黄斑です。下のOCT画像でわかるように少しくぼんだ形状をしています

黄斑の高い機能を支えている土台「脈絡膜と網膜色素上皮」

黄斑は視力を担当し、活発な活動をしているため酸素を大量消費し、細胞毒性のある活性酸素や老廃物が大量に発生しています。この酸素を供給するために、網目状の血管が豊富な脈絡膜が発達し、活性酸素と老廃物を除去するために脈絡膜とともに色素上皮層が活躍します。

脈絡膜は血管に富んだ組織です。網膜は酸素消費が高いため網膜血管とともに脈絡膜血管からも酸素や栄養を供給されています。特に黄斑の中心 0.4ミリメートルの中心窩には、ものを見るための錐体細胞だけがが高密度に集まり網膜血管すら存在しません。すなわち、ほとんどすべての酸素と栄養を脈絡膜から得ています。そして、網膜色素上皮という網膜と脈絡膜の間にあり網膜の光を感じる細胞(視細胞)を守っています。網膜色素上皮は、脈絡膜から網膜への酸素と栄養を通し、網膜からの老廃物を脈絡膜へ排出するとともに、余計なものは通さないバリアの働きをしています。

網膜を支える 土台が損なわれると、加齢黄斑変性のリスクが高まる

加齢黄斑変性とは、網膜色素上皮と脈絡膜からなる網膜の土台が加齢や環境要因により機能低下して起こる病気です。黄斑の土台が網膜を守る力が衰えた結果、黄斑に老廃物が沈着するようになり、土台が破綻していきます。

加齢黄斑変性の進み方は2つある

加齢黄斑変性の進み方は、萎縮型(ドライタイプ)と滲出型(ウェットタイプ)の2つのパターンに分類されます。

ゆっくり進行するが、治療法がない萎縮型加齢黄斑変性(ドライタイプ)

「萎縮型加齢黄斑変性」では、ものを見る細胞(視細胞)を守っている網膜色素上皮が静かに傷んで喪失するため、視細胞がゆっくりと障害され、視界の真ん中に、見えない範囲が徐々に広がります。欧米人に多く、日本人に少ないのがこのタイプです。
現在、世界中で治療法の研究が行われていますが、有効な治療はまだ見つかっていません。
進行の速度を少しでも遅らせるために、禁煙や食生活などの生活習慣改善を行います。近年では、抗酸化サプリメントによる予防的治療に効果があると報告されています。

滲出型加齢黄斑変性(ウェットタイプ)は、コントロールが可能

「滲出型加齢黄斑変性」の場合、土台の脈絡膜という血管から、新しい血管(脈絡膜新生血管)が網膜色素上皮の基底膜であるブルッフ膜の中へ新生します(タイプ1脈絡膜新生血管といいます)。新生血管は幼若であるため血液成分である血漿が漏れ出し、網膜色素上皮の下に溜まったり(色素上皮剥離)、網膜色素上皮を越えて黄斑部の網膜の下に溜まり網膜剥離を起こし(漿液性網膜剥離)たり、網膜の中に溜まったり(黄斑浮腫)して、ものが歪んで見えるようになります。タイプ1脈絡膜新生血管は、やがて網膜色素上皮を突き破りや網膜の下に伸長して、より激しい漏れや、その血管が破れたりすることで、出血するなど激しい破壊的な変化を起こします。これを滲出性変化といいます。浸出性変化は黄斑に強い障害をもたらします。日本人はこのタイプを発症することが多いです。

このタイプは急に視界の中心部分が見えなくなったり、見え方が歪んだりします。急激な視力低下を引き起こすため、かつては難病として恐れられましたが、現在は新しい血管をつくる血管内皮増殖因子(Vascular Endothelial Growth Factor:VEGF)というタンパク質を抑え込むVEGF阻害剤が登場したおかげで、コントロールできる病気となりました。

浸出性変化を起こすタイプ1とタイプ2脈絡膜新生血管が育つ部位を示す

加齢黄斑変性に共通した症状は「中心暗点」、ウェットタイプは歪みも生じる

見たいところが見えなくなる中心暗点

萎縮型も滲出型も、症状としては視野の真ん中が見えなくなります。これを中心暗点と呼びます。何かを見ようとすると、その見たいものが見えにくくなるのは、とてもつらい症状です。


中心暗点

視界が歪んで見える変視症(=歪視)

また滲出型は、脈絡膜の新しい血管(=脈絡膜新生血管)から血液成分が漏れて黄斑部が剥離したり、むくんだりするため、単に見えにくくなるだけではなく、歪んでも見えます(変視症=歪視)。

視界が歪む変視症(歪視)

症状の進行は歪みから始まる

滲出型は、脈絡膜新生血管から黄斑部に漏れ出た血液成分のために黄斑がむくむことで形が歪みます。そのため、まず視界の歪みが現れることが多いのです。
それから徐々に視細胞が障害されることで、視界の中心部分が見えにくくなる中心暗点が起こります。委縮型は歪みの症状はあまり出ず、中心暗点が少しずつ進みます。
さらに症状が進行すると、どんどん視機能が失われていき、色覚に異常が出現し、末期になると失明します。

加齢黄斑変性の状態を詳しく調べる検査

見え方を調べるアムスラー検査

アムスラー検査は、自宅でもできる簡易な自覚検査です。
アムスラーチャートという方眼紙を片目で見ることで、視界の歪みに気づきやすくなる検査方法です。

中心暗点や変視症が現れていると、アムスラーチャートがこのように見えます

眼底検査と眼底写真によってタイプや範囲を診断

加齢黄斑変性の診断の基本は眼科医による眼底検査です。眼底を詳細に観察し、加齢黄斑変性のタイプや大きさ、病状の進行具合を調べます。それを記録するのが眼底写真です。

加齢黄斑変性の眼底写真

2種類の造影剤を用いた造影検査で血管の状態を詳しく調査

造影剤を腕の静脈から注入して新生血管の状態を詳しく調べることができる造影検査を行います。造影剤にはフルオレセインとインドシアニングリーンを用います。フルオレセインは、脈絡膜新生血管からの血漿の漏れや貯留の様子を詳細に明らかにしてくれます。しかし、用いる波長が短いため網膜色素上皮より奧の脈絡膜の様子ははっきりうつりません。インドシアニングリーンはより長い波長を使うため、脈絡膜新生血管など脈絡膜の病変の詳細が映し出されます。


2つの造影剤を用いた加齢黄斑変性の造影検査(「OCTアトラス」[吉村長久、板谷正紀著:医学書院]より転載)

OCT(光干渉断層計)で黄斑の断面図を調査

加齢黄斑変性の診断と経過観察の決め手がOCT(光干渉断層計)による検査です。OCTとは、光の性質を利用して眼底の断面図を調べることができる検査機器です。OCTの分解能は5~7um(ミクロン)と精度が高いため、眼底の微細な病変まで捉えることができます。加齢黄斑変性の診断だけではなく、VEGF阻害剤で治療を行うときにOCTでモニターしてVEGF阻害剤注射の必要性やタイミングを決めるのに使われます。造影剤を用いないため、何度でも検査ができ、加齢黄斑変性の管理のための中心的検査です。


網膜の下に液体が漏れるウェットタイプの加齢黄斑変性のOCT画像(「OCTアトラス」より)

最新の黄斑の検査:OCTアンギオグラフィー

OCTには動くものだけを描き出す技術があり、それを応用したのがOCTアンギオグラフィーです。血漿の漏れや貯留を調べることはできませんが、脈絡膜新生血管を描き出すことができます。造影検査と違い、くりかえし検査できるのが強みです。


2種の蛍光眼底造影とOCTアンギオグラフィーの比較

治療の第1選択は「VEGF阻害剤硝子体注入」。また、その効果が不十分なときに併用する治療について

VEGF阻害剤の硝子体注入

現在の滲出型加齢黄斑変性治療の第1選択はVEGF阻害剤の硝子体注入です。
先術したように、滲出型は、網膜の土台である網膜色素上皮が傷んで脈絡膜から新しい血管が生え、そこから血液成分が漏れたり出血したりして黄斑を障害します。この新しい血管を脈絡膜新生血管と呼びますが、もろく破れやすいのです。
この血管を発生させる原因が、血管内皮増殖因子(VEGF)が過剰に産生されることです。このVEGFを抑え込むVEGF阻害剤を硝子体内に注射すると脈絡膜新生血管の活動が抑えられ血液成分の漏れが止まります。これにより黄斑の剥離や黄斑浮腫が消退して視力の改善が期待できるようになりました。
ただし、1カ月ほどしか効果が無いため、最初の導入期では毎月3回注射し、その後も間隔を開けながら注射を続けます。脈絡膜新生血管の原因になった土台のダメージは治りませんので、VEGF阻害剤の効果が無くなると再発するため10回を越える注射が必要となることが多いのが患者さんの負担として問題です。

VEGF阻害剤の併用療法「光線力学的療法(Photodynamic therapy=PDT)」

第1選択のVEGF阻害剤の硝子体注入の効果が不十分なときに、併用して効果を出す治療が光線力学的療法です。光線力学的療法は、初めて加齢黄斑変性に効果がある治療として普及した治療法ですが、視力低下を防ぐことができても、改善まですることは難しく、VEGF阻害剤に主役を譲りました。
しかし、VEGF阻害剤の効果が不十分なときに併用すると治療効果が高まることが知られています。ベルテポルフィン(商標ビズダイン)という光感受性物質を静脈注射すると、この物質が脈絡膜新生血管に集まるようになっています。そこへ弱いレーザー光線を照射するとベルテポルフィンが活性酸素を発生させ、新生血管に障害を与えて新生血管を閉じさせます。
タイプによっては光線力学療法との併用で注射の回数を減らすことができるため、再び注目されています。

他にもあるVEGF阻害剤の併用療法「テノン嚢下トリアムシノロン注入」

加齢黄斑変性の浸出性変化には炎症が関わっていることが知られています。トリアムシノロンは炎症を抑えるステロイドですが、懸濁液(けんだくえき)で注射すると作用時間が長いことで知られています。症例によってはこの治療の併用で治療効果が高まることがあります。

稀なタイプに有効な「レーザー光凝固法」

光線力学療法より以前より行われていた治療で、脈絡膜新生血管をレーザーで凝固して瘢痕化させ漏れを止める方法です。
しかし、この治療は脈絡膜新生血管が黄斑の中心にある中心窩から離れた位置にある稀な症例にしか使えませんでした。大部分の症例では、脈絡膜新生血管は中心窩を含むか、ごく近傍に存在します。このような症例にレーザー光凝固を行うと、中心窩が障害され中心が見えなくなるため、大部分の症例では適応とならないのです。
脈絡膜新生血管をうまく凝固できれば効果はずっと続くため、繰り返して治療する必要はありません。しかし、別の場所に脈絡膜新生血管ができることはあります。

どのような方が、加齢黄斑変性になりやすいのか

病気になりやすいかどうかは遺伝子多型と生活習慣の影響が大きいことがわかってきました。それぞれみていきましょう。

遺伝子多型が人の個性をつくる

近年、研究の成果により加齢黄斑変性になりやすい遺伝子多型がわかってきました。
人間の染色体にはおよそ30億の塩基対があります。その配列は1000塩基に約1個程度の頻度で、個人間で異なっているとされています。これを遺伝子多型といいます。この違いが、お酒の強さ、髪の太さ、筋肉のつきやすさ、耳垢の状態(湿っているか乾いているか)など、人間の多様性(人の間の相違)を生み出しているのです。

遺伝子レベルで加齢黄斑変性になるリスクがわかる

病気の発症のリスクは、遺伝子によって大きく左右されることが、最近の研究では明らかになっています。
加齢黄斑変性もその1つです。「関係する遺伝子が3つ見つかった」という研究もある一方で、「5つの遺伝子で50%の説明がつく」というデータも存在します。遺伝子は、「遺伝子多型により加齢黄斑変性に最もなりやすい方は、最もなりにくい方に比べて64倍なりやすい」という報告もあります。後述するように、生活習慣も加齢黄斑変性の発症に関与していますので、遺伝子検査で加齢黄斑変性になりやすいとわかった方は、生活習慣を変える努力により発症が防げる可能性があります。

予防には抗酸化ライフを実践する

生活習慣も影響している

加齢黄斑変性になりやすい方は、遺伝子だけでなく生活習慣も影響しています。特に喫煙や、欧米型の肉中心の食生活が、加齢に伴う黄斑の変性に悪影響を与えているとされています。先述したように、黄斑は大量の酸素を消費して細胞毒性の高い活性酸素を発生させます。
食べ物の中には、ビタミンA、C、E、などの抗酸化ビタミン、ルティンなどのカロテノイド、亜鉛などの抗酸化ミネラル、ω-3多価不飽和脂肪酸など抗酸化作用のある成分が含まれていますが、肉食やいわゆるジャンクフードに偏った食生活では、これらの抗酸化成分をとることができないのです。
特に、喫煙は強い危険因子です。喫煙は、抗酸化物質を壊してしまいます。

禁煙し、食生活を改善しよう

悪影響を与えている生活習慣を改善すれば、加齢黄斑変性の発症リスクをある程度下げることが期待できます。加齢だけは抗うことができませんが、「禁煙する」「緑黄色野菜を十分にとる」「魚中心の食生活にする」など、いわゆる抗酸化に気をつけた生活をすることが大切です。
けれども、食べられる量や食材には限りがありますので食生活だけで予防に有効な栄養素を十分に取ることは難しいでしょう。
そこで、うまく利用したいのがサプリメントです。

抗酸化サプリメントの効果は、米国で実証済み

予防に有効な栄養素である抗酸化サプリメント(ビタミンC、ビタミンE、βカロチン、亜鉛などの組み合わせ)の有用性について、世界中で研究が進んでいます。米国の大規模多施設比較ランダム化試験では、滲出型加齢黄斑変性の発症リスクを下げることができることがわかっています。
しかし、いったん脈絡膜新生血管が発生した目には、サプリメントだけで治癒効果を期待することはできません。
例えば加齢黄斑変性の一歩手前の目や、片方の目に滲出性加齢黄斑変性が発症した方などには(もう片方の目の発症を予防するために)、抗酸化サプリメントの内服が強くすすめられます。

板谷院長のひとことアドバイス

滲出型加齢黄斑変性は、早期発見できればVEGF阻害剤による治療を十分に行うことで視力を高い状態で維持することが期待できます。視界の歪みなどの症状が現れたら、すぐに眼科で詳しく検査しましょう。でも、予防が1番。禁煙と抗酸化ライフで加齢黄斑変性になりにくい体質になりましょう。

まとめ

  • 加齢黄斑変性は欧米に多い病気でしたが、近年は日本でも罹患者が増えています。
  • 加齢黄斑変性には大きく分けて委縮型と滲出型の2つの種類があります。
  • 委縮型は今のところ有効な治療法がありません。
  • 滲出型は「VEGF阻害剤硝子体注入」が第1選択。「光線力学療法」との併用が功を奏したり、稀な症例で「レーザー光凝固」が有効な場合もあります。
  • 加齢黄斑変性になりやすい原因として、遺伝子による個人差や、喫煙などの生活習慣が挙げられます。
  • 禁煙し、抗酸化な食事改善、抗酸化サプリメントを内服することで、加齢黄斑変性の発症を予防したり進行を遅らせることが期待できます。

執筆者プロフィール

医療法人クラルス はんがい眼科 理事長 板谷正紀

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

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