糖尿病網膜症とは、糖尿病に付随して目に起こる病気です。糖尿病腎症・糖尿病神経障害と並んで3大合併症の一つとされています。糖尿病網膜症は、糖尿病になってから、すぐに起こるわけではありません。数年もしくは10数年経ってから発症することも珍しくない病気です。そのため、発症したことになかなか気付かないケースも少なくありません。早期に発見し、治療を開始するためにも、糖尿病と診断されたら、定期的に眼科で検査を受けるという姿勢が重要です。

「糖尿病だけど、目はまだよく見えている」などと自己診断するのは、くれぐれも避けてください。なぜなら、糖尿病網膜症は、成人の失明原因の上位に見られる病気だからです。

高血糖の状態が続くと、目の血管は損なわれ、変化を起こし始める

なぜ、糖尿病網膜症が起こるのでしょうか。そもそも網膜とは、眼底にある薄い神経の膜です。網膜は、物を見る際に大きな役割を果たしています。色や光を感知する神経細胞が広がり、毛細血管(細かい血管)がまるで網の目のように走っています。しかし血糖値が高い状態が長期にわたって続くと、血管が傷ついたり詰まったりして、血流が滞ります。そして毛細血管は徐々に損なわれていきます。

血管が損傷すると、体は新たに血管を作って酸素を補おうとする

血管が損傷したり、詰まったりすると、網膜の隅々まで酸素が行き届かなくなり、網膜全体が酸欠状態に陥ります。すると、網膜は新しい血管(新生血管)を作り出し硝子体(しょうしたい)まで伸びて、酸素不足を解消しようと試みます。しかし新生血管には「もろくてすぐに出血しやすい」という特徴があるのです。出血すると、硝子体内にできた増殖膜が収縮して硝子体と網膜を癒着させてしまい、結果的に網膜を引っ張ることで網膜剥離に至るケースもあります。この状態を、糖尿病網膜症(後期)と呼びます。

(牽引性網膜剥離のイメージ)

細胞が増えるときに増殖する膜が、網膜にダメージを与えていく

細胞について、もう少し詳しくお話しておきましょう。細胞には「増えていこう」とする習性(=増殖反応)があります。しかし生命力の強い細胞といえども、空中で増えることはできません。必ず「自分の足場(細胞外マトリックス)」を作り、足場を整えながら増えていきます。

「細胞が新しく増える」とは良いことに思えるかもしれません。ですが皮肉なことに、網膜の場合はそうではないのです。網膜に新しく増殖した「膜」は既存の網膜を変形させたり、穴をあけたり(=網膜剥離)などの悪さをします。その状態から目を救えるかどうかは、発見の早さと、眼科医の腕にかかっています。

糖尿病の合併症は、細小血管障害と大血管障害の二つに分けられる

「高血糖の状態が続くこと」が体にとっては決して望ましくないことが理解いただけたのではないでしょうか。つまり糖尿病網膜症も、糖尿病腎症も、糖尿病神経障害も、発症する原因の根本は同じです。高血糖が原因で、毛細血管やそれにつながる臓器がダメージを受けるというわけです。このように、糖尿病によって毛細血管が傷つけられて生じる合併症を「細小血管障害」と総称します。一方、通常の血管が傷つけられて生じる糖尿病の合併症を「大血管障害」と総称します。大血管障害としては心筋梗塞や脳梗塞、末梢動脈疾患、足病変などが挙げられます。

糖尿病網膜症には三つの段階がある

糖尿病網膜症は、進行の程度によって三つに分類されます。初期の「単純糖尿病網膜症」、中期の「前増殖糖尿病網膜症」、そしてより進行した「増殖網膜症」に分かれます。

初期から中期にかけてはレーザー手術での治療が可能です。ですが「増殖糖尿病網膜症」に至ると難易度の高い硝子体手術も必要になってきます。失明のリスクとも隣り合わせの治療になり、眼科医にとっても「非常に苦労する病気」といえます。したがって「早期発見、早期治療が望ましい」ということになります。

毛細血管がまだ詰まっていない段階…単純糖尿病網膜症

初期の糖尿病網膜症です。網膜の毛細血管が詰まる前の状態です。この段階では、毛細血管瘤というこぶが出現します。毛細血管瘤の数が多ければ多いほど、悪い状態です。また毛細血管瘤から漏れが起こることでむくんだり、破れて出血することもあります。そうこうしているうちに毛細血管が詰まってくるため、この段階で発見することができれば理想的です。食事療法や運動療法など、糖尿病の一般的な治療によって悪化を防ぐことが可能です。ただ残念ながら、この時期には自覚症状がほぼないため、なかなか気付きにくいことも事実です。糖尿病と診断されたら、すぐに眼科を受診して、網膜の状態を調べることをおすすめします。

新生血管がまだ作り出されていない段階…増殖網膜症

単純網膜症より少し進行した症状を指します。網膜の毛細血管が詰まった状態です。網膜の毛細血管が詰まり始めると、網膜全体に酸素が行き届かなくなります。酸素不足を解消するため、血管を新しく作り出そうとします。この段階では、かすみ目などの症状が出るケースもありますが、まだ自覚症状がないことも多いです。もし、発見できた場合はレーザーによる治療を行います。

新生血管ができた段階…前増殖糖尿病網膜症

前増殖網膜症から進行した重篤な段階です。すでに新生血管ができた状態になります。一度できた新生血管は消失しないため、レーザー治療を試みることになります。また新生血管の壁は、破れやすく、すぐに出血してしまいます(=硝子体出血)。硝子体の中で出血すると、視野に黒いゴミや影のようなものが見えたり(=飛蚊症)、出血量が多い場合は、視力が急激に下がります。

また、細胞の増殖組織である「膜」が現れてくるのもこの時期です。膜が網膜を引っ張ることで、網膜が変形したり網膜剥離(牽引性網膜剥離)を発症します。治療としては、硝子体手術で治すことになりますが、眼科医にとって最も難しい手術の一つです。

治療は、進行の度合いに応じて2種類ある

糖尿病網膜症は、病気の進行に応じて2種類の治療法があります。前増殖網膜症の場合は、レーザーによる網膜光凝固術が適応となります。次の段階の増殖網膜症の場合は、さらに難しい硝子体手術が必要です。また、出血がある程度でとどまっている場合はさほど困難ではありませんが、増殖膜の浸潤が高度な場合は、眼科のなかでも最も難しい部類の手術となります。繰り返しになりますが、単純網膜症や前増殖網膜症の段階で発見することが理想的です。

一つ目の治療は、レーザーで行う網膜光凝固術

主に前増殖網膜症に対して行うのが、レーザーを用いる網膜光凝固術です。レーザー照射で細胞を凝固させることで網膜の酸素不足を改善し、新生血管の発生を事前に防いだり、すでに出現した新生血管を焼き付けて減少させます。厳密にいうと、網膜光凝固術は正常な網膜の一部も、治療と同時に損なうことになります。しかしそのダメージは、網膜の機能を少しでも永らえさせるためには、やむを得えないものです。つまり網膜光凝固術とは、網膜症の悪化を食い止めるための治療といえます。
症状が早期であれば網膜光凝固術はかなりの程度まで有効であり、失明というリスクを防ぐためには、必須の治療です。

二つ目の治療は、顕微鏡を使って行う硝子体手術

レーザー治療で網膜症の進行を防げなかったとき、また病状が進んで網膜剥離や硝子体出血が起こった場合に行われるのが、硝子体手術です。主に増殖網膜症の患者さんに対して行われます。

具体的にいうと、眼球に穴を三つ開け、細い手術器具を挿入して、処置をするという術式です。目にできた膜(増殖組織)や出血を除いたり、剥離した網膜を元の状態に復元します。顕微鏡を使って器具を操作するため、眼科の中でも高度な手術の一つです。どんな目の名医であっても苦労を強いられる治療といえるでしょう。

血管新生緑内障を併発するリスクについても知っておく

最後に、より複雑化した糖尿病網膜症も紹介します。網膜に新しい血管ができたとき、組織が癒着して閉塞し、さらに眼圧が上昇することで、緑内障を併発するケースがあります。それを血管新生緑内障と呼びます。

この場合、「網膜」と「視神経」という二つの大きな部位を同時に守ることが必要になってきます。なぜなら、目は網膜と視神経のうち、いずれか一方が大きく損なわれると、失明に至るからです。治療としては、緑内障の手術と硝子体手術を同時に行うことが求められます。そのため大学病院など大規模な病院や、より高度な技術を有するクリニックで手術を受けることをおすすめします。

散瞳薬がいらない、最新式の検査機器も普及しつつある

糖尿病と診断されたら必ず、眼科で眼底検査を受けるようにしてください。その時点で目に異常が何も見つからなければ、1年に一度のペースで、眼科を定期的に受診しましょう。万一、前増殖網膜症や増殖網膜症と診断された場合は、毎月一度は眼科を受診したほうがよいでしょう。

眼底検査といえば、一時的に視界がぼやける散瞳薬を点眼して調べる手法が主流でした。しかし近年「オプトス」という新しい検査機器が開発され、散瞳薬がなくても検査が可能になりました。現在、大規模な病院を中心に導入が進んでいます。「目の検査は手間」という心理的なハードルを下げて、こまめに目をチェックすることを習慣化していきたいものです。

板谷院長のひとことアドバイス

糖尿病網膜症の治療において、最も重要なのは早期発見です。症状が重度に進行してしまうと、難易度の高い手術が必要になり、失明のリスクが高まるからです。糖尿病と診断されたら速やかに眼科で検査を受けるようにしてください。

まとめ

  • 糖尿病網膜症は症状が進むと合併症のリスクが高まるので、糖尿病と診断されたらすぐに網膜の検査を受けるべきです。
  • 糖尿病網膜症には初期、中期、後期と3つの段階があり、中期以降は手術が必要です。
  • さらに血管新生緑内障を併発すると、失明リスクが高まるため、専門的な病院で手術を受けることが理想的です。

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執筆者プロフィール

はんがい眼科院長 板谷正紀

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

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