本記事は、2020年2月4日に再更新いたしました。

糖尿病網膜症とは、糖尿病に付随して目に起こる病気です。糖尿病腎症・糖尿病神経障害と並んで3大合併症の1つとされています。糖尿病網膜症は、糖尿病になってから、すぐに起こるわけではありません。数年もしくは10数年という長い年月の間に毛細血管の変化が進んで発症する病気です。発症しても最初は自覚症状がないため、発症したことに気がつくことは難しいのです。早期に発見し、治療を開始するためにも、糖尿病と診断されたら、定期的に眼科で検査を受けるという姿勢が重要です。

「糖尿病だけど、目はまだよく見えている」などと自己診断するのは、くれぐれも避けてください。

なぜなら、糖尿病網膜症は、成人の失明原因の上位に見られる病気だからです。

高血糖の状態が続くと、目の血管は損なわれ、変化を起こし始める

なぜ、糖尿病網膜症が起こるのでしょうか。そもそも網膜とは、眼底にある薄い神経の膜です。網膜は、物を見る際に中心的な役割を果たしています。色や光を感知する神経細胞がぎっしり詰まっていて、酸素を大量に消費するため、毛細血管(細かい血管)もぎっしりと網の目のように走っています。しかし血糖値が高い状態が長期にわたって続くと、毛細血管が徐々に損なわれていきます。最終的には毛細血管に血液が流れなくなってしまいます。毛細血管に血液が流れない範囲を無灌流領域(むかんりゅうりょういき)といいます。

無灌流領域が増えていくと、体は新たに血管を作って酸素を補おうとする

毛細血管に血液が流れなくなる無灌流領域では、網膜への酸素供給が無くなり、網膜が酸欠状態に陥ります。すると、網膜は新しい血管(新生血管)を作り出し、酸素不足を解消しようと試みます。問題は、新生血管が本来血管が存在すべきではない硝子体(しょうしたい)にまで伸びてくることです。実は、誰しも中高年~高齢に硝子体はヴォリュームが減り網膜から剥がれていきます。生理的な加齢現象と言えるのですが、稀に裂孔原性網膜剥離や黄斑円孔の原因ともなる減少です。硝子体の中に成長した新生血管は、硝子体が網膜から離れようとして引っ張られてしまい、硝子体出血を引き起こすのです。新生血管はもろいため簡単に破れてし出血します。

新生血管は自分の周囲に増殖膜を張る性質があります。人が裸では生きていけず、服を着たり、家を作っ生存しやすい環境を作るのと同様です。この硝子体内にできた新生血管周囲の増殖膜が硝子体と網膜を強く癒着させてしまい、硝子体や増殖膜が収縮して網膜を引っ張ることで網膜剥離に至るケースもあります。この状態は、失明につながる危険な状態です。

(誰にでも起こる生理的な加齢現象「後部硝子体剥離」)

(硝子体出血のイメージ)

(牽引性網膜剥離のイメージ)

血管が増えるときに増殖する膜が、網膜にダメージを与えていく

血管について、専門的な話もしておきましょう。血管には酸素が不足している組織では、酸素供給を増やすために「増えていこう」とする習性(=血管新生)があります。しかし生命力の強い細胞といえども、水中で増えることはできません。必ず足場が必要なのです。足場になるのが、網膜と接している硝子体なのです。硝子体を足場に伸びた新生血管は、細胞外マトリックスという材料を用いて、足場を整えながら成長していきます。

「血管が新しく増える」とは良いことに思えるかもしれません。ですが皮肉なことに、網膜の場合はそうではないのです。網膜に新しく増殖した「膜」は既存の網膜の中心である黄斑を変形させたり、網膜に孔をあけたり、網膜剥離を引き起こしたりなどの悪さをします。

糖尿病の合併症は、細小血管障害と大血管障害の2つに分けられる

「高血糖の状態が続くこと」が体にとっては決して望ましくないことが理解いただけたのではないでしょうか。つまり糖尿病網膜症も、糖尿病腎症も、糖尿病神経障害も、発症する原因の根本は同じです。高血糖が原因で、毛細血管やそれにつながる臓器がダメージを受けてしまいます。このように、糖尿病によって毛細血管が傷つけられて生じる合併症を「細小血管障害」と総称します。一方、通常の血管が傷つけられて生じる糖尿病の合併症を「大血管障害」と総称します。大血管障害としては心筋梗塞や脳梗塞、末梢動脈疾患などが挙げられます。

糖尿病網膜症には3つの段階(病期)がある

糖尿病網膜症は、進行の程度によって3つに分類されます。初期の「単純糖尿病網膜症」、中期の「増殖前糖尿病網膜症」、そしてより進行した「増殖糖尿病網膜症」に分かれます。

増殖前糖尿病網膜症の段階でレーザー治療(汎網膜光凝固術)ができると増殖反応を抑えることができます。しかし、「増殖糖尿病網膜症」に至ると、もちろん汎網膜光凝固術は必要ですが、一旦できた網膜新生血管は無くならないため、上記した硝子体出血、牽引性網膜剥離の、黄斑牽引へと進むリスクは残り、進んだ場合は、硝子体手術が必要になってきます。失明のリスクとも隣り合わせの治療になり、硝子体手術執刀医にとっても「死力を尽くして闘う病気」といえます。したがって、その死地に踏み込まないためにも、「早期発見、早期治療が望ましい」のです。

毛細血管がまだ詰まっていない段階…単純糖尿病網膜症

初期の糖尿病網膜症です。網膜の毛細血管が詰まる前の状態です。この段階では、毛細血管瘤というこぶが出現します。毛細血管瘤の数が多ければ多いほど、悪い状態です。また毛細血管瘤から漏れが起こることでむくんだり、破れて出血することもあります。そうこうしているうちに毛細血管が詰まってくるため、この段階で発見することができれば理想的です。食事療法や運動療法など、糖尿病の一般的な治療によって悪化を防ぐことが可能です。ただ残念ながら、この時期には自覚症状がほぼないため、なかなか気付きにくいことも事実です。糖尿病と診断されたら、すぐに眼科を受診して、網膜の状態を調べることをおすすめします。

単純糖尿病網膜症の眼底写真
黄斑部にシミ状出血、硬性白斑、視神経乳頭周囲に火炎状の網膜出血を認める

単純糖尿病網膜症の超広角蛍光眼底造影

多数の白い点が毛細血管瘤である

新生血管がまだ作り出されていない段階…増殖前糖尿病網膜症

単純糖尿病網膜症から次の危険なステージに進行した症状を指します。網膜の毛細血管に血液が流れなくなった領域(無灌流領域)が現れる状態です。

無灌流領域の網膜には酸素が行き届かなくなるため、酸素不足を解消するため、血管を新しく作り出そうとします。この時網膜が出すのが血管内皮増殖因子(VEGF)という蛋白質で、強力に血管を作り出す力があります。この段階では、黄斑にむくみが無い限り、まだ自覚症状がないことも多いです。無灌流領域が広くなるほど網膜血管新生のリスクが高まります。網膜血管新生ができる前に、レーザーによる治療(汎網膜光凝固術)ができると、次の増殖糖尿病網膜症へ進むのを阻止できる可能性が高まります。

増殖前糖尿病網膜症の蛍光眼底造影

黒いエリアが毛細血管に血液が流れていない無灌流領域。多数の毛細血管瘤も認める。しかし、新生血管は認めない。

新生血管ができた段階…増殖糖尿病網膜症

前増殖糖尿病網膜症から進行した重篤な段階です。すでに新生血管ができた状態になります。まず、無灌流領域をそのままにしておくと、どんどん悪化しますので、レーザー治療である汎網膜光凝固術が必須になります。しかし、一度できた新生血管は消失しないため、硝子体出血や増殖膜形成による牽引性網膜剥離のリスクが残ります。新生血管の壁は、破れやすく、すぐに出血してしまいます(=硝子体出血)。硝子体の中に出血すると、視野に黒いゴミや影のようなものが見えたり(=飛蚊症)、墨を垂らしたように見えて視力が急激に下がります。

また、血管の周囲の増殖組織である「膜」が張り始めるのもこの時期です。増殖膜が網膜の中心の黄斑を引っ張ることで、黄斑が変形して、ものがゆがんで見えたり(変視症)、視力が低下したりします。さらには、網膜が引っ張られて網膜剥離(牽引性網膜剥離)を発症します。治療としては、硝子体手術で治すことになりますが、硝子体手術執刀医にとって最も難しい手術の1つです。

増殖糖尿病網膜症の超広角蛍光眼底造影

黒いエリアが毛細血管に血液が流れていない無灌流領域で、かなり広範囲に認められる。
多数の白い斑点は、網膜新生血管を示す。

増殖糖尿病網膜症に生じた硝子体出血の超広角走査型レーザー検眼鏡写真

増殖糖尿病網膜症に生じた血管増殖膜の超広角走査型レーザー検眼鏡写真

糖尿病黄斑浮腫は糖尿病網膜症のどの段階でも起こりうる合併症

単純糖尿病網膜症期に既に起き始める毛細血管の壁の脆弱化や毛細血管瘤の形成が黄斑の近辺で進むと、血液中の血漿成分が血管外へ漏れやすくなり、黄斑に浮腫を引きおこします。これを糖尿病黄斑浮腫と呼びます。症状としては、視力の低下や、ものが歪んでみえる変視症を引きおこします。

糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病網膜症の病気が進むほど発症しやすくなりますし、重症化しやすくなります。

先述した血管内皮増殖因子(VEGF)という蛋白質は、強力に血管を作り出す力があるだけではなく、血液成分が血管から漏れやすくする作用(血管透過性亢進作用)があり、糖尿病黄斑浮腫が起きる原因の一つとなっています。しかし、糖尿病黄斑浮腫は、血管の脆弱化や多数の毛細血管瘤が形成されるなど毛細血管の器質的変化による透過性亢進も関与しており、黄斑浮腫のなかでは最も複雑な機序で生じると考えられます。

また、他の黄斑浮腫よりもよりも脂質や蛋白質が黄斑内や黄斑の下に溜まりやすく視力低下の原因になります。

網膜の中に血漿が溜まると黒っぽい空洞として映る
無数に空洞を認める
漿液性網膜剥離も認める

血管新生緑内障を併発するリスクについても知っておく

増殖糖尿病網膜症は、緑内障まで引き起こしてしまいます。目の中の房水の出口である隅角の線維柱帯というフィルターや虹彩に新生血管が生じて隅角が塞がってしまい著しく眼圧が上昇することが多い血管新生緑内障が起きます。血管新生緑内障は緑内障のなかでは治療に苦慮して失明にいたるリスクのある予後の良くない合併症です。

この場合、「網膜」と「視神経」という2つの大きな部位を同時に守ることが必要になってきます。なぜなら、目は網膜と視神経のうち、いずれか一方が大きく損なわれると、失明に至るからです。治療としては、緑内障の手術と硝子体手術を行うことが求められます。硝子体手術しかできない、とか緑内障手術しかできない、という状況では増殖糖尿病網膜症の治療を十分にできないと言えます。

血管新生緑内障の前眼部写真
虹彩に多数の新生血管が観察される

治療のベースは汎網膜光凝固術

糖尿病網膜症は、毛細血管に血液が流れない無灌流領域が増加して新生血管が生じることで急速な悪化をきたします。このため、治療の基本は、無灌流領域が増えた網膜全体にレーザー治療(汎網膜光凝固術)を行い、VEGFの産生量を減らして新生血管の形成を防ぐことにあります。レーザーにより酸素消費の高い視細胞が減少し必要な酸素の量が減ることでVEGFの産生が減るという奏効機序です。この治療が最も成功するのが増殖前糖尿病網膜症です。

増殖前糖尿病網膜症の場合は、無灌流領域が形成されていますが、まだ新生血管は生じるには至っていません。この段階で、十分に汎網膜光凝固術ができると、高率に増殖糖尿病網膜症へ悪化するのを防げるのです。

しかし、増殖糖尿病網膜症の段階で発見された場合は、すでに網膜新生血管が生えているため、汎網膜光凝固術だけで悪化を防げないリスクがかなりあるのです。

汎網膜光凝固術後の超広角走査型レーザー検眼鏡写真

網膜新生血管が招く合併症の治療は硝子体手術

増殖糖尿病網膜症の段階で汎網膜光凝固術を行って新たな網膜新生血管の形成を抑えることができても、すでに生えている網膜新生血管が、硝子体出血、血管増殖膜形成、牽引性網膜剥離を引き起こしてしまうことが多くあります。これらの網膜新生血管由来の合併症は、硝子体手術で解決を図ります。

具体的にいうと、眼球に穴を3~4つ開け、細い手術器具を挿入して、病変を操作するという術式です。硝子体出血を除いたり、血管増殖膜を剥離除去したり、剥離した網膜を元の状態に復位します。もろい網膜のダメージを最小限に抑えて、問題点を解決するため眼科の中でも高度な手術の1つです。増殖が強く牽引性網膜剥離が生じていると、執刀医は時間がかかることを覚悟します。しかし、ひるまず腕の見せ所とがんばるのです。

硝子体手術のイメージ図

血管新生緑内障が生じたら汎網膜光凝固術~「硝子体手術+緑内障手術」

血管新生緑内障の根本原因は、毛細血管に血液が流れない無灌流領域にありますので、治療の中心は汎網膜光凝固術です。特に、血管新生緑内障では網膜の周辺部に無灌流領域がある場合が多く、網膜の周辺までしっかり光凝固することが必要です。ただ、実際には、糖尿病網膜症の目は瞳の開きが不良で、白内障があってレーザー光凝固を邪魔したりと、周辺まで光凝固するのが容易ではありません。また、血管新生緑内障は進むと前房出血をきたしたり、角膜浮腫をきたしたりして、眼底が見えづらくなり、レーザー光凝固できないことも多いのです。このため、硝子体手術を行い、目の中から直接レーザー光凝固を行うことが多いのです。この方法だと、網膜の最周辺部までしっかり光凝固できます。

しかし、汎網膜光凝固術がしっかり完成できても救えない重症例が存在します。すでに房水の出口である隅角が閉塞して高眼圧になっている場合です。この場合の高眼圧は50 mmHgを超える危機的状況であることも多く、患者さんは目や頭の痛みを訴えることが多いのです。この場合、硝子体手術を行い硝子体出血を取り除いたり、牽引性網膜剥離を治して汎網膜光凝固術をしっかり完成させても、術後お薬でコントロールできない高眼圧が続いて視神経が萎縮してしまい視野がなくなり失明を招きます。これを防ぐためには、同時に緑内障手術を行う必要があるのです。緑内障手術の方法としては、トレベクレクトミー(線維柱帯切除術)やプレートありインプラント手術があります。

トレベクレクトミー(線維柱帯切除術)のイラスト

プレートありインプラント手術は2種類ある

糖尿病黄斑浮腫の治療は抗VEGF薬硝子体注射、でも—

糖尿病黄斑浮腫の治療は、抗VEGF薬の硝子体注射が第1選択であり中心となります。先述しましたように、糖尿病による毛細血管障害は血管内皮増殖因子(VEGF)の産生を高めます。VEGFは血管新生という作用以外にも、血管透過性亢進作用があります。これは、血液成分が血管から漏れやすくする作用です。このVEGFの作用を抑えるのが抗VEGF薬の硝子体注射なのです。この治療により、これまで治療が難しかった糖尿病黄斑浮腫がかなり抑えられるようになりました。

しかし、糖尿病黄斑浮腫の病態は、他の黄斑浮腫ほど単純ではなく、慢性的な病態でもあるため、抗VEGF薬による治療は長期化しやすいのです。また、糖尿病黄斑浮腫で形成される毛細血管瘤は壁が薄いため血液成分が漏れやすく、この漏れには抗VEGF薬が効きにくいため、レーザーで毛細血管瘤を凝固する治療を追加することがあります。慢性化して炎症が黄斑浮腫に関わっていることも多く、、ステロイドのテノン膜注射を併用する必要があることも。

さらには、糖尿病網膜症では、黄斑表面にある硝子体の膜(後部硝子体皮質)が厚くなって収縮し(黄斑前膜)、黄斑を引っ張り黄斑浮腫を悪化させていることがあり、やはり抗VEGF薬の効果が不良です。この場合は、硝子体手術を行い黄斑前膜を剥離除去します。

このように糖尿病黄斑浮腫は、浮腫の原因が複雑で、抗VEGF薬単独治療で十分な効果が得られないことも多く、2つ以上の治療を併用する必要がある場合もあります。症例による差が大きいのです。

もう一つの、問題点は、他の黄斑浮腫と異なり、血液中の脂質や蛋白質が黄斑内や黄斑の下に溜まりやすく、この溜まった脂質が黄斑の機能を損ない視力低下の原因になることです。黄斑浮腫の管理とともに、全身の血液の改善が必要なのです。

抗VEGF薬硝子体注射の効果をモニターするOCT画像
上段、2018年3月3日;中段、2018年4月23日; 下段、2018年4月19日
3回の抗VEGF薬硝子体注射を1ヶ月間隔で行った結果、黄斑浮腫はかなり軽快したが、それでも軽度の黄斑浮腫と中心窩剥離が残っている

散瞳薬がいらない、最新式の検査機器も普及しつつある

糖尿病と診断されたら必ず、眼科で眼底検査を受けるようにしてください。その時点で目に異常が何も見つからなければ、1年に一度のペースで、眼科を定期的に受診しましょう。

眼底検査といえば、一時的に視界がぼやける散瞳薬を点眼して調べる手法がこれまでの主流でした。車を運転して来院せず、公共の交通機関の使用をお願いしてきました。しかし、近年超広角走査型レーザー検眼鏡という新しい検査機器が開発され、散瞳薬がなくても網膜の広い範囲を撮影することが出来るようになりました。この記事でもいくつかの超広角走査型レーザー検眼鏡画像を掲載しました。広い範囲を一目で観察できることがおわかりいただけるでしょう。当院では、車を運転して来院されても、散瞳はせずに、この超広角走査型レーザー検眼鏡を用いて眼底を精査しています。

超広角走査型レーザー検眼鏡(Optos社)

板谷理事長のひとことアドバイス

糖尿病網膜症による失明を防ぐには、毛細血管に血液が流れない無灌流領域が広がらないことが重要です。また、黄斑浮腫を防ぐことも重要です。糖尿病の方は、糖尿病の管理が何よりも重要であるとともに、眼底検査を励行し網膜症と黄斑浮腫の状態を把握して、必要なら早期治療に努める覚悟が必要と言えるでしょう。

まとめ

  • 糖尿病網膜症は症状が進むと失明のリスクをはらむ合併症のリスクが高まりますので、糖尿病と診断されたらすぐに網膜の検査を受けるべきです
  • 糖尿病網膜症には単純期、増殖前期、増殖期と3つの段階があります。増殖前期では汎網膜光凝固術で増殖期への悪化を食い止められる可能性が大きいです
  • 増殖期なると、手術が必要になる合併症のリスクが高まります
  • さらに血管新生緑内障を併発すると、失明リスクが高まるため、網膜硝子体疾患と緑内障の両方を治療できる病院で治療を受けることが理想的です
  • 糖尿病黄斑浮腫は、原因が複数あり、抗VEGF薬の硝子体注射を中心にして、併用療法が必要になることがあります

執筆者プロフィール

医療法人クラルス はんがい眼科 理事長 板谷正紀

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

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