硝子体とは、眼球内で大きな空間を占める透明な組織のことです。コラーゲンでできた線維の中に、たくさんの水分を含んだヒアルロン酸が充満しており、透明性を保っています。なぜ「硝子体」と呼ばれるというと、硝子体が溶けたガラスに似ているからです。

目の奥(眼底)の病気のことを「網膜硝子体疾患」ともいいます。網膜硝子体疾患は、硝子体が網膜に異常な力を加えて、網膜の中心にあり、モノを見るときに非常に重要な役目を果たす黄斑(おうはん)が変形してしまう病気です。

代表的な病気には、網膜剥離(もうまくはくり)や黄斑前膜(おうはんぜんまく)、黄斑円孔(おうはんえんこう)といったものがあります。「硝子体手術」は、こうした「網膜硝子体疾患」を治す手術のことで、硝子体や硝子体が原因で起きる網膜や黄斑の病気を治します。硝子体手術は近年、手術器具が劇的に進歩したことにより、非常に安全性が高まりました。一昔前は難しかった眼底の治療が可能になり、日帰り手術も可能です。以下では、硝子体手術とはいったいどういうものなのか、手術の進歩も含めてご紹介していきます。

手術の手順:白目の部分に小さな3つの穴を開けて、
手術器具や照明などを入れて治療をする

硝子体が混濁して網膜に光が届かなくなったり、硝子体に炎症や出血などが起こり周囲の組織に影響が及んだりしている場合は、硝子体を切除する「硝子体手術」が必要になります。

【手術の手順】
① 注射で目の周囲に麻酔をした後、眼球の白目の部分に小さな穴を3カ所(あるいは4カ所)開けます。そこから細い器具を入れて、病変部の治療を行います。

三つの穴にはそれぞれ役割があります。一つ目は、手術中に眼球の形を保つために灌流液(かんりゅうえき)を注入するため。二つ目は、目の中を照らす器具を入れるため。三つ目は、硝子体を少しずつ切断して吸引する硝子体カッターなどの治療器具を入れるために使います。

この治療器具には、「硝子体カッター」の他に、網膜表面の薄い膜を剥離除去する「マイクロピンセット」などがあります。通常は、片手に照明器具を持ち、もう片方の手で治療器具を操作しますが、両手で治療を行いたいときは、四つ目の穴を開けて天吊り型の照明を置きます。

②硝子体を切除すると、切除した硝子体の代わりに灌流液が入り、眼球の形を保持したまま、硝子体が灌流液に置き換わっていきます。

③網膜にくっついてしまった増殖膜を剥がしたり、網膜を引っ張っている硝子体をはずしたり、網膜にレーザー光線を当てて固めたりという治療を行います。

④白内障がある場合や、水晶体があると手術の障害になる場合は、硝子体手術と同時に白内障の手術(水晶体除去)を行うこともあります。

器具の進化:手術で使う器具がとても細くなり
小さな穴での手術が可能に!

硝子体手術の進歩は、目に挿入する器具を細くして、手術時にできるキズ(手術創)を小さくすることの歴史といってもいいかもしれません。私が研修医の頃(1990年代前半)は、20ゲージという直径0.8ミリもある器具を使用していました。しかし現在では27ゲージといって、直径0.4ミリにまで細くなりました。

トロカールというガイドシステムの
登場で、房水の漏れも防げるようになった

器具が細くなったことに加え、「トロカール」という器具の出し入れ用のガイドシステムが登場しました。硝子体カッターや眼内ファイバーを挿入するためにトロカールを留置して、器具の出し入れをします。器具を抜いたときに弁が働くため、目の中の房水(眼球の中を循環する体液)が外に漏れるのを防いでくれます。

このトロカールの登場により、切開創の痛みが大幅に減少。ほとんどの場合、縫合する必要もなくなったため、術後の目の違和感が大幅に緩和されました。

小切開硝子体手術の時代となり、
翌日には傷跡もきれいに。日帰りが可能に!

細い器具を使い、手術時にできるキズが小さくて済む手術を「小切開硝子体手術」と呼びます。黄斑前膜(黄斑上膜)や黄斑円孔などで重症ではない眼底疾患なら、手術創(手術でできたキズ)は自然にふさがるため、縫う必要がありません。小切開硝子体手術になってから、網膜に孔が開く網膜剥離の合併症も大幅に減りました。はんがい眼科では、全症例で日帰りが可能になっています。

黄斑円孔や黄斑前膜などの非重症例では縫合の必要がないことが多く、翌日には手術創がきれいに閉じてしまう。

※網膜剥離や増殖糖尿病網膜症などの難症例は、23ゲージ、25ゲージ、27ゲージを使い分けた小切開硝子体手術で治療します。27ゲージ小切開硝子体手術の使用率は約90%です。

硝子体手術の対象となる疾患:手術を急ぐものから、経過観察でいいものも。
手術のタイミングは主治医と相談を!

硝子体手術の対象となる眼底の病気には、以下のようなものがあります。

① 網膜剥離(もうまくはくり):早く治せば治すほど、
視力の回復度合いは高くなる!

網膜剥離とは、網膜が網膜色素上皮という組織から剥がれる病気で、大きく分けて二つに分類できます。網膜に孔が開く「裂孔原性網膜剥離(れっこうげんせいもうまくはくり)」と、網膜に孔は開いていない「非裂孔原性網膜剥離(ひれっこうげんせいもうまくはくり)」です。

網膜の中心(中心窩;ちゅうしんか)が剥がれてしまうと網膜剥離が治ってもゆがみが残ります。中心窩の剥離が大きく、剥離してからの時間が長いほど、視力の回復が難しくなるので早期発見・治療が重要になります。

(治療)
はんがい眼科では、網膜剥離には当日でも緊急対応しています。網膜剥離は、網膜が中心窩近くまで剥がれていたら、できるだけ早く手術を行い、中心窩を守ることが大切です。早く治せば治すほど、術後の視力予後(視力の回復度合い)は良いといえます。

② 黄斑円孔(おうはんえんこう):緊急性はないが、発見されたら早めに手術を受けて孔をふさぐ

黄斑(おうはん)とは、網膜の中心にある直径1.5ミリほどの組織でモノを見るための視細胞がたくさん集まっています。黄斑が少し傷つけられるだけで、視力が著しく低下してしまう大変重要な組織です。その黄斑の中央に孔が開いてしまうのが「黄斑円孔」という病気です。丸い孔が開くことが多いために「円孔」と言うようになりました。強度近視の方や年配の方、目を強く打った方などによく見られます。

(治療)
たいていの場合、硝子体の膜が網膜に癒着しているので、硝子体膜を剥がします。これだけで円孔がふさがる場合もありますが、網膜が硬くて孔が小さくならない場合は、網膜の表面にある内境界膜(ILMといいます)を特殊な色素で染めて見やすくし、黄斑円孔の周囲のILMだけを剥がします。その後、眼内を空気に置換し、術後に下向きを行うことで円孔閉鎖を促します。

③ 黄斑前膜(おうはんぜんまく):視力が低下してしまう前に、早めに硝子体手術で治療を!

黄斑部の網膜の手前に薄い膜ができ、その膜が黄斑を変形させる病気です。網膜の前は、網膜から見ると上方になるので、「黄斑上膜(おうはんじょうまく)」と呼ぶこともあります。加齢や網膜剥離、網膜裂孔の治療後などに生じることが多くく、放置しておいて回復するのは5%程度で、ゆっくり症状が進行していきます。最初は自覚症状がありませんが、次第にものが歪んで見えたり(変視症、歪視)、大きく見えたり(大視症)、視力が低下していきます。手術する時期は、視力が低下する前のほうが予後は良いので、主治医とよく相談しましょう。

(治療)
薬で治ることはなく、硝子体手術で膜を取り除く治療が行われます。まず硝子体を切除し、その後、黄斑の前にできた膜を細いピンセットで網膜からゆっくり剥がしていきます。この際、網膜の表面にある内境界膜も部分的に剥がれてきますので、一緒にきれいに剥離します。

④ 糖尿病網膜症(とうにょうびょうもうまくしょう):進行状況により、レーザーによる光凝固術か硝子体手術で治療をする

糖尿病になると網膜の毛細血管がもろくなったり、詰まったりして血流が悪くなります。そのため、さまざまな合併症が起こります。眼科の合併症としては、網膜の血管が障害されることで起きる、糖尿病網膜症です。症状が進むと、糖尿病網膜症のなかでも重篤な増殖糖尿病網膜症になります。新生血管(新しく生まれた血管)が網膜や硝子体に向かって伸び、その血管壁が破れると、硝子体出血を起こすこともあります。また増殖組織と呼ばれる繊維性の膜が出現すると、網膜を引っ張って網膜剥離が生じることもあります。

(治療)
糖尿病網膜症の進行状況にもよりますが、レーザーによる網膜光凝固術か硝子体手術により治療をします。

⑤ 硝子体出血:時間が経過しても視力低下が続く場合は、硝子体手術で治療

透明な硝子体の中に、なんらかの原因で出血が起こると、赤血球は光を通さないので、視力が低下してしまいます。出血量が少ないときは、視界に糸くずや虫、ごま粒が浮いたように見える飛蚊症(ひぶんしょう)という症状が起きます。出血量が多い場合には、視力が著しく低下します。原因となる疾患には、網膜裂孔、糖尿病網膜症、加齢黄斑変性症、網膜静脈閉塞症などがあります。

(治療)
血液が自然と吸収されることも多いので、1カ月程度経過観察をすることもありますが(原因となった疾患の治療を急がなくてもいい場合)、時間が経過しても視力低下が続く場合には、血液で濁った硝子体を取り除きます。硝子体の除去後、出血の原因を調べて、原因となった疾患の治療を行います。

板谷院長のひとことアドバイス

硝子体手術は、手術器具の発達によって安全性が格段に向上しました。また、小切開硝子体手術が行えるようになったため、日帰りが可能になったり、手術創も小さくなるなど、患者さんへの負担も大きく軽減されています。

まとめ

  • 目の奥(眼底)の治療が安全にできるようになったのは、27ゲージという細い器具が登場したためです。
  • 小さな穴での手術(小切開硝子体手術)になり、翌日には手術創がきれいに閉じます。
  • 重症例以外では縫合の必要が無く、日帰りでの手術も可能です。
  • 硝子体手術の適応となるのは、網膜剥離や黄斑円孔、黄斑前膜、糖尿病網膜症、硝子体出血などです。

目についてお悩みは、はんがい眼科へどうぞ

執筆者プロフィール

はんがい眼科院長 板谷正紀

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

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