緑内障は、視神経が障害されるために視野が欠けていく病気です。視野の欠損はゆっくりと進行するため自覚症状に乏しく、失明に至る場合もあります。日本での失明原因の1位であり、失明された方の4人に1人は緑内障が原因となっています。

以前は眼圧が上昇することで視神経乳頭が圧迫されることが、緑内障の主な原因と考えられていましたが、日本人の場合は、正常眼圧であっても緑内障になる方が多いことがわかりました。これは、日本緑内障学会と多治見市との共同で行われた「多治見スタディ」(2000-2002年)という調査によって判明しました。

この調査により、40歳を超えると20人に1人、約5%の方が緑内障を発症していることもわかりました。そのうちの約7割が、原因不明の原発開放隅角緑内障という病気です。さらに、そのなかの90%が正常眼圧緑内障だということがわかったのです。眼圧の異常は必ずしも病気の原因というわけではありませんが、視神経を障害する危険因子であることは変わりません。視神経を守るためには、病気が進行しなくなるまで眼圧を下げる必要があります。

このように、眼圧が高いために緑内障を発症する方と、眼圧が正常でも緑内障を発症する方がいます。このことから、緑内障の診断と評価には眼圧とは別に眼底を検査することも重要な項目になっています。今回は緑内障について、基礎的な知識をご紹介しましょう。

緑内障は眼圧により視神経が障害されて起こる

眼球は、閉ざされた空間の中に閉じ込められた球体のようなものです。サッカーボールなどのように、ボールの内側からの圧力により球形を保つ必要があります。目の場合、圧力が一定程度保たれることで光学系として機能します。

しかし、何らかの原因でこの眼圧に視神経が負けてしまって、視野が欠けていってしまうことがあります。これが緑内障です。単純に眼圧が高まってしまうことで視神経が圧迫される場合は分かりやすいですが、眼圧は正常値であるのに視神経が徐々に障害されてしまうことも多く、発見が遅れて自覚症状が出た頃にはすでに末期、ということもあります。そのため、定期的な検査で緑内障の有無を調べ、早期発見、早期治療にとりかかることが視力を守るうえでとても重要になります。

緑内障は原因のあるものと原因不明のものがある

緑内障は大きく分類すると、原発閉塞隅角緑内障、原発開放隅角緑内障、続発緑内障、発達緑内障の四つに分かれています。緑内障を知るうえで、さらに「原因がわかっているもの」と「原因不明なもの」に分ける考え方が重要です。それぞれみていきたいと思います。

原因が分かっている「原発閉塞隅角緑内障」

原発とは、別の病気が原因ではない、という意味です。原発閉塞隅角緑内障は、「別の病気が原因ではないが隅角という部位が閉塞して起きる緑内障」という意味になります。

閉塞隅角緑内障は、眼圧を調節する役割がある房水の排出口が閉じてしまい、眼圧が上昇することで発症します。房水は毛様体から常に分泌される水分ですが、角膜と虹彩の根部にある隅角という部分からシュレム管を通じて排出しています。隅角が狭くなったり閉塞したりしてしまうと、房水が目の中に充満し眼圧が上がってしまうのです。

このように隅角が閉じていることで起こっている緑内障ですので、治療はまずこの原因を解除することが第一選択になります。ただし、隅角が完全に閉塞して急激に眼圧が上昇してしまう「急性緑内障発作」には注意が必要です。激しい眼痛、頭痛、吐き気などの症状があり、急速に視野が障害されますので、迅速な治療が必要です。

【急性緑内障発作の目】

原因が分からないことが多い「原発開放隅角緑内障」

原発開放隅角緑内障は「別の病気が原因でもなく、一見隅角という部位が解放されているのに起きる緑内障」という意味になります。シュレム管への出口には線維柱帯という網目状の組織があるのですが、隅角が広くても線維柱帯が詰まってしまっていることがあります。そのせいで眼圧が上昇し、緑内障が発症します。これは原因が分かっているので、線維柱帯を切除するなどして房水が通りやすくなれば症状が改善することもあります。

しかし、原因不明のものが最も多いのがこの原発開放隅角緑内障です。このなかでも、その90%を占める正常眼圧緑内障には注意が必要です。眼圧が正常範囲(10〜20mmHg)であるにもかかわらず視神経が障害され、進行もゆっくりなため気づくのが遅れ、取り返しのつかない状態になってしまうことも多い病気です。特に近視や高齢者の方に多いため、強度の近視の方や40歳以上の方は定期的な眼底検査が望まれます。

別の病気が原因の「続発緑内障」

ぶどう膜炎や糖尿病など、他の病気に起因する緑内障を「続発緑内障」といいます。原因が分かっているものの治療が難しい病気が多いため、原因解除とは別に緑内障の進行を防ぐための治療を並行して進める必要があります。

このなかで比較的治療しやすいのは、加齢により水晶体が大きくなることで隅角を圧迫し、発症する緑内障です。水晶体の中身を人工の眼内レンズと入れ替える白内障手術をすることで、水晶体を薄くして隅角を広げることができます。

【水晶体が加齢によって大きくなることで、隅角を狭めてしまい、緑内障を発症うしてしまうことがあります。】

生まれつき隅角が狭いことが原因の「発達緑内障」

発達緑内障は、生まれつき隅角に異常がある緑内障です。房水の流れがよくないため、出生後から眼圧が高い場合は眼球が大きくなる(牛眼)ことがあります。眼球拡大が進行すると眼圧のコントロールのみでは視神経の保護が難しく、早めに手術を行う必要があります。

ほとんどの緑内障はゆっくり進行し自覚症状に乏しいことに要注意

正常眼圧緑内障をはじめ、多くの緑内障は10~20年と長い年月をかけて進行していきます。そのため、視野異常が検出されたときには、すでに10年前から緑内障の進行が始まっていたというケースも考えられます。たとえ視野が正常であってもすでに緑内障が進行していた、ということもありうるのです。

早期では自覚症状がないことが問題です。緑内障では神経細胞が50%以上減少した時点ではじめて、視野異常が検出されることが多いとされています。また、目は左右で視野を補い合うため、片目の障害が進んでももう一方の目で視野を補ってしまい、そのせいで自覚症状に乏しいということもあります。

【視野の欠損は徐々に進みます。また左右の目で補うため後期になるまで気づかないこともあります。】

緑内障の診断は将来のリスクを測ることが大事!

緑内障の診断では、将来のリスクを測ることが大切です。40歳を超えると20人に1人が緑内障を発症するといわれていますが、緑内障を発症した方すべてが失明に至るわけではありません。緑内障の治療をしなくても、視野などに支障が出やすい方、支障が出にくい方と個人差があります。支障が出やすい方のことをハイリスク、支障がでにくい方をローリスクといいます。緑内障の診断では、その方がハイリスクかどうかを見分けることが大切です。

ハイリスクを見分けるには年齢と視野障害の程度で判断します。たとえば、視野を半分失っていても80歳の方であれば、年齢と進行度の関係を考慮すれば、それほどハイリスクとはなりません。もし、50歳の方が視野を半分失っていたとするとハイリスクと考えます。発症年齢が若いほど進行する期間は長くなり、失明に至る可能性が高いためです。

また、自覚症状が出た時には、どの部分の視野が欠損しているかも重要です。
視野の下半分が見えなくなると、歩行時に足元がみえなくなるなど、通常の動作で多い、下を向いて行う作業に支障をきたします。一般的には視野の下半分が見えないほうが日常生活に支障をきたすケースが多いと考えられます。

強度近視の緑内障の約40%は中央視野が欠損

視野の欠損が視界の中心部分から起こる場合もあります。その原因は近視と考えられています。強度近視の約40%の方は中央からの視界欠損であるという研究論文があります。それ以外の方はおよそ15%といわれています。また、初期の視野異常を持っている方を調査した京都大学の研究によれば、非強度近視の方が視野障害を発生する年代は5~60代がピークで、強度近視の方が視野障害を発生する年代は30代がピークでした。30代で視野障害が出るということは20代ですでに緑内障を発症していたと考えられます。

ところが、20代で眼科を受診する方は多くはありません。20代の眼科受診が多い機会として考えられるのはコンタクトレンズ外来です。ところが、眼底検査はほとんど行っていないのが実情でしょう。包括診療で眼底検査をしても保険点数が獲得できないためです。せっかくの早期緑内障の発見機会を逸しているので残念です。

とはいうものの、近視の場合は、視神経乳頭が変形しているため、初期の緑内障の診断はなかなか難しいかもしれません。将来的にはAIがその役目を果たしてくれるようになるかもしれません。

【近視が強い方は、視神経乳頭がさまざまなパターンに変形している。】

OCT(光干渉断層計)による眼底検査が重要

視野を測るだけで緑内障の疑いとわかることもありますが、視野が正常でも眼底が変化しているということも多いため、眼底も調べる必要があります。

視野異常は緑内障以外の疾患も考えられます。頭蓋内の病気、視神経の病気などもありますので、視野障害イコール緑内障とするには早計です。眼底の状態を正しく把握することが大切です。緑内障の診断は眼圧に加え、眼底の異常と視野の異常が対応していることに着眼しなくてはなりません。

現在では、OCT(光干渉断層計)という三次元画像解析装置により眼底の状態を正確に把握することができますので、OCT検査の受診をおすすめします。

通常の眼底検査で緑内障を診断するためには、典型的な異常があるか、かなり進行している場合でないと難しいのが現状です。緑内障ではないのに緑内障と診断されるケースもあるでしょう。近視の場合は、視神経乳頭が変形しているため、緑内障の診断も難しいのです。しかし、OCT検査では視神経乳頭の形によらずに神経線維叢と神経細胞叢を観察できるため、近視の影響を受けずに診断できます。近視の方は一度OCTによる眼底検査を受けることをおすすめします。

原因がある場合と原因不明の場合

緑内障の治療の基本は、原因がある場合は、原因である疾患の治療を行います。原因不明の場合は点眼により眼圧を下げる治療を行います。次に、その患者さんの将来のリスクを把握することが大切です。

原因となる疾患があるのに治療をせずに点眼すると、症状が悪化することがありますので注意します。

日本人の失明原因の1位は緑内障ですが、発症した方が全員失明するわけではありません。緑内障の種類によっては、10年、20年という長いスパンでゆっくりと進行しますので、専門医を受診して、よく相談しましょう。

板谷院長のひとことアドバイス

緑内障の視野の欠損の進行は遅く、多くの緑内障は10〜20年と長い年月をかけて進行します。そのため、症状を自覚した時にはすでに何年も前から緑内障の進行が始まっていた、というケースも考えられます。発症した方の全員が失明するわけではありませんが、早期では自覚しにくいため、将来のリスクを考えて専門医で相談をしましょう。

まとめ

  • 緑内障は視神経が障害され、視野が徐々に狭くなる疾患です。視野の欠損の進行はゆっくりのため、症状を自覚しにくく失明に至る場合もあります。
  • 眼圧が高いために緑内障を発症する方と、眼圧が正常でも緑内障を発症する方がいます。
  • 緑内障の診断と評価には、眼圧とは別に眼底の検査と視野の検査を行います。
  • 原因がある場合は、原因である疾患の治療を行い、原因不明の場合は点眼により眼圧を下げる治療を行います。

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執筆者プロフィール

はんがい眼科院長 板谷正紀

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

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