緑内障は40歳以上の有病率が約5%で、日本の失明原因の1位という国民病ともいえる目の病気です。不可逆的(元の状態に戻せない)な側面があり、治療は難しい病気ではありますが、早期発見して、治療を開始することで病状の進行を遅らせ、日常生活の支障をなるべく少なくすることはできます。そこで、治療を受けるうえで知っておくべき知識、理解しておくべきことは何か、当院での考え方をお話ししていきます。

緑内障は早期発見早期治療が必須

緑内障は視神経が障害されることで、視野が欠けていく病気です。多くの場合、自覚症状が乏しいという特徴があります。そのため、自覚症状が出始めたころに診断を受け、早期発見だと思っても、実は視神経細胞(細胞が得た視覚情報を脳へ送る役割を持ちます)は50%が失われている、という状態になっているケースもあります。

ですから、視神経の束である視神経乳頭への障害が強くなる前の早期発見が重要です。特に近視の強い人は緑内障にかかりやすくなる傾向があるので、できれば40歳を過ぎたら、一度網膜の専門医による眼底検査と視野検査の両方を受けるとよいでしょう。

緑内障の治療で忘れてはいけない、原因の解除

緑内障は進行性の病気であり、その進行をいかに食い止めるかが治療のカギとなります。しかし、その前に忘れてはいけないのは、原因が分かるのであればまず原因を解除することが治療の第一選択になることです。

原発閉塞隅角緑内障では、隅角が閉塞して房水が排出されないことが眼圧上昇の原因になり、緑内障が発症します。そのため、まずは閉塞してしまった隅角を広げ、房水の排出を促すことで、眼圧低下が期待できます。このことに気づかないと、有効な治療を見過ごしたまま、病気と闘わなければいけなくなります。

原因が分からないことが多い病気ではありますが、有効治療のためにも原因を突き止める努力を忘れてはなりません。

緑内障の治療はいかに進行を食い止めるか

病気の進行が止まるまで眼圧を下げる

一度障害された視神経細胞は元に戻らないため、緑内障の治療では、いかにそれ以上の進行を食い止めるかということが基本的な考え方となります。

眼圧が高い人はもちろん、正常眼圧であっても、眼圧を下げることが先決となります。というのも、正常眼圧緑内障の方は、視神経が弱いために正常な眼圧でも障害を受けてしまうと考えられていますが、いずれにしても眼圧を低下させることで視神経を守ることができるのです。

眼圧は、ベースライン眼圧(未治療時の眼圧)を元に目標を設定します。仮にベースライン眼圧が20mmHgである人に、視野障害が出たとしたら、眼圧20mmHgがリスクのラインであると考えます。その場合には20~30%程度眼圧を下げて、14~16mmHg程度に保つことで、視野障害の進行を食い止めようとします。

それでも止まらなかったら、さらに下げるように、点眼薬を増やすなどで治療を強化します。
このように、緑内障で正常眼圧の人であっても、眼圧を2~3割下げることで、危険因子を取り除き、視野障害の進行を防ぐことにつながります。目標眼圧まで下げるためには点眼薬の投与や、場合によっては手術を行うことがあります。

治療の効果が現れたら、病気の進行スピードを評価して方針を検討

目標眼圧をクリアできたら、視野検査を行い、緑内障の進行のスピードを評価します。進行がゆっくりであると分かれば、治療をそのまま継続することになります。進行が早いと判断されると、眼圧の目標値をさらに下げて治療を行います。視野は3~4カ月ごとに継続して測っていく必要があります。年代別正常者との平均視感度の差を表す視野の統計学的指標の1つに、MD(Mean Deviation)値という指標があり、この指標をもとに1年間にどれだけ視野が狭くなるかを予測していきます。

しかし、これはあくまで緑内障の進行を測る指標の一つです。MD値が同じ1減ることでも、視野上部の障害と下部の障害では意味合いが違いますし、視野の中央部なのか外側なのかでも違ってきます。

治療は患者さんとの二人三脚。よく話し合って方針を決めていく

将来、患者さんがどのような生活を過ごすことができるのかを、患者さんとも話し合いながら治療方針を決めていくことが大事です。また、可能な範囲で侵襲的な治療を控えて、眼圧を下げることを中心とした治療を行います。

このように、経過観察と治療を長期間にわたり行っていきますので、患者さんと医師がよく話し合うことが大切です。最近、眼圧を下げる薬を止めても、眼圧上がらないというケースに遭遇することがあります。それ自体は喜ばしいことにも思えますが、元々のベースライン眼圧がわからなくなり、治療方針を検討する上で困ってしまいます。本当に眼圧上昇が止まるのであれば、そのまま薬の投与を止めることができ、患者さんにとっては負担が軽減されるのですが、今のところは、そういう明確なエビデンスはありませんので、そういうわけにはいきません。患者さんには過度な期待を抱かせないよう、なるべく通常の治療で対応しています。
 

緑内障の治療として点眼薬による治療

緑内障の治療に用いる点眼薬は、眼圧が下がるまで薬を投与していくことが大切です。眼圧を下げる薬は10種類以上あり、効果を見ながら処方する薬を増やしていきます。最大4種類の薬を併用することになります。緑内障の進行具合や薬の副作用の現れ方によって、使用する点眼薬は一人ひとり異なります。

点眼薬に含まれる防腐剤により角膜が傷つくことや、点眼薬により結膜炎になる場合もあります。目の周囲の黒ずみや目の落ちくぼみなど見た目に影響が出る副作用もあるため、慎重に対応し、患者さんにも副作用についてよく説明して理解していただくことが大切です。
 

レーザー照射による治療

レーザー照射による治療は数種類あります。
最も一般的なものはレーザーを虹彩に照射して、孔を開けて流れにくくなっていた房水の流れを正常に戻す、レーザー虹彩切開術という治療で、多くの閉塞隅角緑内障の患者さんに行います。

また、線維柱帯に照射して房水の排出を促すレーザー線維柱帯形成術といわれる治療もよく行われます。こちらは開放隅角緑内障の一部の患者さんに効果があります。

緑内障手術

手術は三つに分類できます。目の中の排水管のフィルターである線維柱帯を切って排水を回復させる手術である線維柱切開術、目の中と結膜の下をつなぐバイパスを作って、水を目の外へ逃がす濾過手術(線維柱切除術、Express®(以下、エクスプレスと表記)インプラント手術)、眼圧が上昇する原因を除去する手術(隅角癒着解離術、白内障手術)です。

線維柱帯切開術

隅角のところにある詰まった線維柱帯を切って、房水の流れを回復させる手術です。線維柱帯に原因があるとはっきりしている場合に行われる手術なので、非常に限定的なものです。

濾過手術

濾過手術は、線維柱切除術、インプラント手術に分けられます。線維柱帯切除術は、眼内と結膜下の間にトンネルを作り、房水を結膜下に排出することで、結膜が袋状になり、約3か月で濾過胞という袋が作られ、ここから房水が吸収されて眼圧を下げます。眼圧を下げるのに最も効果的な手術といえます。ただし合併症のリスクが高く、濾過胞を適切に管理しなければなりません。数年間、状態が落ち着くまで、さまざまなメンテナンスをおこなう必要があります。

線維柱帯切除術と同じ方法を、エクスプレスというチューブをインプラントとして使用する、エクスプレスインプラント手術があります。

隅角を広げる隅角癒着解離術と白内障手術

隅角癒着解離術は、閉塞隅角緑内障で、虹彩と角膜の癒着が広がっている場合に癒着を取り除く手術です。

また、白内障手術と同時に手術することで眼圧下降効果がみられることもあります。白内障手術は、閉塞隅角緑内障で、厚くなった水晶体を取り除き、薄い眼内レンズに置き換えて隅角を広げて狭隅角を解き放ち、眼圧上昇の原因を取り除きます。白内障を患った患者さんの場合には1回の手術で両疾患に対応できるケースもあります。

緑内障の手術はまだ他にもいくつかありますが、大切なことは、患者さんの病状に応じて、適切な手術を適応することです。手術は侵襲治療であり、合併症も考えられることから、慎重に治療法を決めることが重要です。

板谷院長のひとことアドバイス

緑内障は日本の失明原因の1位の眼病です。一度障害された視神経細胞は元に戻らないため、治療が難しい病気です。しかし早期発見し、治療をすることで進行を食い止め、日常生活の支障をなるべく少なくすることはできます。病状に応じて、適切な手術を適応することが重要となるため、医師とコミュニケーションを取り、慎重に治療法を決めましょう。

まとめ

  • 緑内障は不可逆的な病気であるため、治療が難しい病気です。そのため、早期発見・早期治療が必須となります。
  • 進行を食い止めるためには継続的な経過観察が大切です。
  • 治療は患者さんへの侵襲であることを考慮し、慎重に検討することが必要です。

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執筆者プロフィール

はんがい眼科院長 板谷正紀

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

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