ものが歪んで見えるなど、視界に異変を感じると、失明してしまうのではないかと不安になってしまうのではないでしょうか?
見えているものが歪んでしまう変視症や、見たいところが見えなくなる中心暗点などの症状がある人は、網膜の中心にある黄斑に異変が生じている可能性が高いです。
黄斑はものを見るための視細胞が集まり、視力を生み出している場所ですが、加齢による影響でさまざまな異変が生じ、眼病になります。
今回はその中のひとつ、黄斑円孔についてご説明しますので、気になる症状が出ている方はぜひ参考にしてください。

黄斑円孔は視界の中心が見えなくなる中心暗点を起こします

黄斑円孔とは、網膜の中心である黄斑(おうはん)のさらに中心部[中心窩(ちゅうしんか)]に孔が開く病気です。60代を中心に、中高年の方(特に女性)に好発する眼病です。

視力を生み出す黄斑の中心に孔が開くため、ちょうど視界の中心の見たいところが見えなくなります。これを中心暗点と呼びます。
一度孔が開くと、自然に良くなることはきわめて稀で、むしろ徐々に孔は拡大し、中心暗点は大きくなっていきます。お薬では治りません。黄斑円孔を閉じるため硝子体手術が必須になります。

文字をはっきり判読するなど、黄斑は目の要である

目をカメラにたとえたとき、レンズにあたるのが角膜や水晶体、フィルムにあたるのが網膜です。その網膜の中心で、視細胞が密集している場所が黄斑となります。

一般的な「視力」の数値は、黄斑の働きによるもので、正常では1.0以上の視力を出しているとされます。もちろん、網膜は黄斑以外の部分でも視細胞があるので、ものを見てはいるのですが、黄斑から離れるほどぼやけた見え方になるのです。
試しに、目を正面に向けたまま、視界の端に本を置いて見てください。全く読めませんね。それほどものを細部まではっきり見る力は黄斑に集中しているのです。皮肉なことに、黄斑は高度な視機能を実現したために、さまざまな病気になりやすいのです。

黄斑に起こる病気は気づきやすい

視力は黄斑の働きで決まります。黄斑に少しでもトラブルがあると、ゆがんで見えたり視力は低下しますので気がつきやすいのです。逆にいうと、黄斑以外の網膜の部分に問題が生じていても、すぐには視力に大きな影響が起こりにくいものです。
そのため患者さんに自覚症状が出にくく、「眼病が発症しても気がつかない」というケースが跡を絶たないため、かえって深刻な状態に陥ってしまいがちです。初期の網膜剥離が良い例です。

網膜剥離については、こちらのコラムでもご紹介しております

白内障手術後に注意したい合併症③網膜剥離について

黄斑の病気はいろいろありますが、いずれも「ゆがんで見える」という共通点をもちます。黄斑円孔は、それに加えて「視界の中心が見えなくなる中心暗点が起こる」という大きな特徴があります。
「黄斑に起こる病気は気づきやすい」という事実をプラスにとらえ、このような症状が出た場合は早期受診を強くおすすめします。
ただし、目は2つあるため健康な方の正常な見え方に隠れて気がつかないこともあります。右目、左目と片方の目でものを見てみることも早期発見のコツです。

黄斑円孔はなぜ起きるのか?

黄斑円孔は、後部硝子体剥離という生理的加齢現象が進むときに一部の人に起きてしまうのです。眼の中にある卵の白味のような透明な組織である硝子体の一番後ろにある膜(後部硝子体皮質といいます)は、もともと網膜の表面に張り付いています。
ところが加齢とともに硝子体が縮んでしまう生理現象が起きると、この膜が網膜から徐々に離れます(下図)。このとき網膜を引っ張ってしまうのです。
多くの場合は、特に何事もなく無事に剥がれて終わり(飛蚊症はこの時にでます)、なのですが、一部の人は硝子体の膜が強く網膜に張り付いていたために、網膜を破ってしまう症状が起きてしまいます。
なかでも黄斑は特に強く張り付いている箇所の一つであるため、下の画像のように黄斑の中心窩を引っ張って孔を開けてしまうことがあるのです。

【生理的後部硝子体剥離】

(文献:Uchino E, Uemura A, Ohba N. Initial stages of posterior vitreous detachment in healthy eyes of older persons evaluated by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 2001 Oct;119(10):1475-9.)

中心窩は光を感じる細胞だけが密集して余分な組織が無く他の部分よりも薄いため孔が開きやすいのです。

黄斑円孔が起きる過程

黄斑円孔のステージ

黄斑円孔は、症状の進行具合で4つのステージに分類されます。

ステージ1

後部硝子体剥離の過程で癒着した中心窩(黄斑の中心部分)が引っ張られて浮き上がったり、空洞ができたりと変形します。しかし、まだ完全には孔になっていません。この状態がステージ1です。
視力は中心窩の変形の具合により低下する場合もしない場合もあります。変視症が起こり始めます。

ステージ1Aでは空洞ができてもまだ小さく、視力への影響は限定的です。

ステージ1Bでは、中心窩の空洞が広がり、孔が開く直前の状態です。

ステージ2

さらに引っ張られて、ついに中心窩が完全に孔が開いた状態です。まだ弁と呼ばれる一部の中心窩組織とくっついています。
はっきりと中心暗点と変視症が現れます。

ステージ3

硝子体は黄斑から完全に離れますが、黄斑の隣にある視神経乳頭とくっついているため、まだ後部硝子体皮質は黄斑の近くに見えます。

ステージ4

硝子体が網膜の大切な部分(黄斑と視神経乳頭)から完全に離れた状態です。

視界のゆがみと中心暗点は、黄斑円孔のサイン

黄斑の病気に共通するのは、ものが歪んで見えるようになる症状です。この症状を「変視症(へんししょう)」、もしくは「歪視(わいし)」と呼びます。
その後、病気が進んで黄斑に完全に孔が開くと、視界の中心が見えなくなる中心暗点が起こります。孔が開いた部分には光を感じ取る細胞がいなくなるため、見ようとしても見えなくなります。
視力は下がり、矯正視力は孔の大きさや孔の開き方によって0.1から1.0までまちまちです。通常の黄斑円孔は、孔が開いていても網膜剥離にはなりません。
しかし、強度の近視の目に起きた黄斑円孔は、網膜剥離を引き起こすことがあります(黄斑円孔網膜剥離)。

黄斑円孔が一目でわかる眼底OCT検査

黄斑円孔の理解が進み早期発見が可能になったのは、ひとえに眼底OCT機器のおかげです。OCTのおかげで治療も進歩しました。
OCTは光の性質を利用して眼底の断面を見ることができる画期的な検査機器です。特に、筆者が開発に参加したスペクトラルドメインOCTの分解能は5~7um(ミクロン)と精度が高いため、眼底の微細な異常を容易に発見することができます。

黄斑円孔の場合、ステージが容易に判断でき、視細胞のダメージも推測できますし、手術後に黄斑円孔がどのように閉じたかも手に取るようにわかります。
黄斑部の網膜の中央部の欠損や、薄さの程度まで手にとるようにわかります。今や、OCTなしでは黄斑疾患の正確な診断と治療は難しいとまで言えます。

【黄斑円孔のOCT画像】

黄斑円孔の治療で行われる硝子体手術

黄斑円孔の孔を閉じる硝子体手術

黄斑円孔を治療するには、硝子体手術を行うことになります。ステージ2~4は手術を行います。では、一番軽症のステージ1で手術をするかどうかですが、術者により多少異なります。
筆者は、空洞ができたり、少し中心窩が浮いている程度なら様子を見ます。孔が開かずに自然に後部硝子体皮質が剥離してくれることがあるからです。
この場合、もし孔が開いてステージ2へ進んだら手術になりますが、いったん孔が開いてしまうと手術で治っても中心暗点が残ることがあるため、ステージ1ならすべて手術を行う術者もいます。
一方、光を感じる細胞が存在する視細胞層に孔が開いてしまったら筆者はステージ1でも手術を行います。これは実質ステージ2と同じだからです。

硝子体手術では、白目に3カ所の孔をあけ、特殊な器具(それぞれ灌流液注入器具、硝子体カッター、照明器具といいます)を眼内に挿入し、硝子体を黄斑部から引きはがして切除します。硝子体は、切除しても視力には影響がないのです。
その後、膜剥離用の細いピンセットを使って、網膜の最表面の内境界膜(ないきょうかいまく)を剥離除去します(「内境界膜剥離術」)。
これらの工程は、青い色素で染めて行います。内境界膜は透明で見えにくいからです。内境界膜を取り除くと網膜が伸びやすくなり、黄斑円孔の閉鎖率はアップします。
最後は目の中に医療用ガスを入れ、術後は下向きの姿勢を取ることでガスを円孔に押し当てて孔が閉じるよう促します。

最新の硝子体手術

硝子体手術器具はどんどん細くなり現在は27ゲージまで細くなりました。単に細くなっただけでは無くトロカールと呼ばれる器具の出し入れをガイドするシステムが導入されました。合わせて27ゲージ小切開手術といいます。
以前時に見られた術中の網膜裂孔形成がほとんど起きなくなりました。
黄斑円孔の手術では、単に抜くだけで自己閉鎖するため縫う必要もなくなりました。術後の炎症も少なくなり、術後視力回復が速くなっています。

【27ゲージトロカールシステムを用いた硝子体小切開手術】

手術によりほぼ孔は閉じる

黄斑円孔手術により95%前後の確率で孔は閉じます。通常の黄斑円孔はほぼ閉じると言えます。
残りの閉じにくいケースは、後述する大きな黄斑円孔、古い黄斑円孔、近視の強い目の黄斑円孔などがあります。黄斑円孔の手術は楽になりましたが、術後は数日間の下向きが必要です。
OCTで見ると黄斑円孔は翌日から閉じていることがほとんどですが、かといって下向きを1日しかしないと、稀にまた開いてしまうことがあります。3日程度の下向きを行う方が確実です。できるだけ短縮できるように工夫することも必要と考えています。

孔が閉じると視力は改善するが変視症が残ることも

多くの場合、真ん中の見えない部分(中心暗点)は小さくなり、視力は改善していきます。1~3週間程度の短期で視力が1.0に回復するケースもあれば、1年かかってゆっくりと改善するが、例えば0.7どまりのケースもあります。
この改善の程度は、黄斑円孔が大きいほど、また黄斑円孔が古いほど、さらに高齢者であるほど不良な傾向があります。視力が回復しても、ゆがんで見える症状が残ることがあります。
最近は、OCTの普及のおかげで発症早期に紹介を受けることが増え、術後の視力回復や変視症の軽減はかなり良くなってきています。

強度近視など、黄斑円孔が治りにくい難治症例での最新治療法

黄斑円孔が閉じにくい難治症例

黄斑円孔の初回の手術での閉鎖率は「90~95%」程度と報告されています。孔が大きかったり、古くなって萎縮してしまったり、強度近視の目や、他の眼疾患に続発した黄斑円孔などは閉鎖しにくく、再手術が必要になることも珍しくありません。
特に、強度近視で後部ぶどう腫を発症している方は要注意です。後部ぶどう腫とは、眼球の黄斑を含む後ろの部分が変形して膨らんでしまっている症状のことです。目の中から見ると後方へくぼんでいます。この状態の目は網膜の長さが不足して孔が閉じるために寄ることができにくいのです。
さらには、通常の黄斑円孔では網膜剥離に進展することはありませんが、後部ぶどう腫を持つ目は黄斑円孔から網膜剥離に進展しやすいのです。これも網膜の長さが足りないためです。
黄斑円孔から続発した網膜剥離は、昔から治りにくい網膜剥離として知られていました。

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難治症例にも治療の道はある

難治症例の黄斑円孔は、通常の内境界膜剥離術を行うだけでは、孔が閉鎖しない場合があります。
そこではんがい眼科では、あらかじめ「閉じにくい」と判断した難治性黄斑円孔に対しては、「内境界膜翻転術」という特殊な術式を行っています。

簡単に説明しますと、黄斑円孔を閉じやすくするために剥離する内境界膜を全部取らずに、円孔周囲の内境界膜を円孔の中に埋め込んで閉鎖のための足場とする方法です。まだ、不明な点も多いのですが、黄斑円孔が閉じるときに網膜のグリア細胞が働いていると考えられます。
孔が大きくないとガスで抑えるだけで円孔の両側が寄ってグリア細胞が両端を接着できるのですが、円孔が大きいと両端が離れていてグリア細胞が橋渡しできないので閉じにくいと考えられます。
そこで、円孔のなかに内境界膜を埋め込むと、これがグリア細胞の足場となって閉じやすくなるのです。メカニズムは完全にわかっていませんが、効果は確実にあります。

しかし内境界膜がすでに除去されているような再手術などの場合には、この術式は使用できないので別の場所の網膜から内境界膜を剥がして移植する「内境界膜自家移植術」という特殊な術式で対応しています。

まとめ

  • ものが歪んで見えたり、視界の中心が抜けて見えたら、黄斑円孔のサインです
  • お薬では治らないので、硝子体手術を行うのが一般的です
  • OCTなどの検査法が普及して黄斑円孔が早期発見されるようになり治療成績が向上しています

執筆者プロフィール

はんがい眼科院長 板谷正紀

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

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