40歳以上の日本人の約20人に1人がかかる緑内障。視神経の障害によって、視野が徐々に欠けていく病気ですが、近年の治療の進歩は著しく、以前のような「緑内障=失明」というイメージは、必ずしも正確ではなくなりつつあります。しかし、いまだに緑内障は中途失明の原因の第1位です。治療では眼圧を下げることが重要です。通常は薬物療法から始め、レーザーの照射治療で補完し、それらが有効でなくなったら手術をするのが一般的です。従来の術式では効果が得られない症例もありましたが、最近、それらの難治緑内障に対しても有効な手術法が開発されています。
今回はそのなかの代表的な手術についてご紹介します。

なぜ眼圧が上がるのか?

眼圧とは何かご存知でしょうか? 緑内障という病気と、その治療を理解する重要なキーワードになりますので、簡単におさらいしましょう。目の中の圧力のことを眼圧といいます。目の中では絶えず一定量の水(房水)が作られ、それと同じ量が流れ出ていくことで眼圧は一定に保たれ、目の形状が保たれています。房水は栄養分を含んでおり、目の活動を支える大事な水分です。房水は目の内外を常に循環していますが、正常な循環が妨げられると、目の中の房水量が増え、眼圧が上がります。眼圧の正常範囲は10~20mmHgとされており、20mmHgを大きく超えるような眼圧が続くと、視神経が障害される可能性が高くなります。ところが眼圧が高くない方、正常眼圧の方も緑内障を発症することがあります。このことから眼圧以外にも緑内障の原因があると考えられています。日本人にはこの正常眼圧の緑内障がとても多いのです。このタイプの緑内障は症状も乏しく、発見が遅くなりがちです。したがって、自身が緑内障にかかっていると気付いていない方が相当数いることになります。

眼圧を下げるために様々な治療が行われる

ひとたび障害された視神経は回復しません。逆にいえば緑内障により欠けた視野は回復できないのです。したがって緑内障の治療のテーマは、治癒や回復ではなく、現在の視野を可能な限り保持することです。眼圧を下げることにより緑内障の進行をゆるやかにできる可能性がありますので、できるだけ早期に緑内障を発見し、治療をスタートさせることが大切です。正常眼圧の緑内障患者さんであっても眼圧を下げることが治療として有効であるとされています。

薬物療法とレーザー療法

薬物療法

緑内障の治療は、多くの場合、点眼による薬物療法からスタートします。プロスタグランジン関連薬、ベータ受容体遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬、アルファ2受容体刺激薬など、さまざまな薬効を持った点眼薬が10種類以上あり、緑内障のタイプや重症度、眼圧の高さなどに応じて処方されます。複数の目薬を組み合わせて処方されることもあります。点眼は1回に1滴、複数をさすときは5分以上の間隔を空けてさします。

レーザー治療

 レーザー治療で現在よく行われるのは、選択的レーザー線維柱帯形成術(SLT)といって、
房水の排出経路(線維柱帯)をレーザー光で刺激して、房水の排出を促進する治療です。治療は外来で3~5分程度で完了します。痛みはあったとしてもごくわずかです。術後は普段と変わらない生活を送ることができます。効果は限定的で、点眼1剤分程度の効果ですが、繰り返し行える点に大きなメリットがあります。点眼薬の効果があまり見られない方、点眼薬の副作用が出やすくて点眼薬を増やせない方などには、強い武器になります。ただし効果があまりみられない方もいます。また効果があっても2年程度で効果がなくなってきます。しかし手術と異なり、いつもの生活を続けながら治療を行えますので、うまく使えば緑内障管理に役に立ちます。状況によってうまく使うと患者さんの負担が少ない治療法です。

房水の排出を高めるための緑内障手術

緑内障手術は薬物療法やレーザー治療が功を奏さなかったときに行われる治療で、術式によっては、眼圧を低下させられる可能性があり、最後の砦となる治療と言えます。代表的な手術には、別な房水の出口をつくる線維柱帯切除術や、房水の流出口である線維柱帯を開く線維柱帯切開術があります。

線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)

目の内部から結膜(白目)の下にバイパスをつくり、そこに房水が流れるようにします。この治療は、眼圧を下げる効果が高い反面、場合によっては眼圧が下がりすぎて視力低下を起こしたり、結膜・強膜を切らなければならず、術後の炎症などのリスクもあります。手術直後より眼圧が安定するまで眼球マッサージやレーザーによる縫合糸の切開、結膜の再縫合などさまざまなメンテナンスも必要です。また術後の感染症対策も必要です。術後3年ほどで効果が落ちてくることもあります。

【線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)】

線維柱帯切開術(トラベクロトミー)

房水の循環経路のなかの目詰まりしているフィルター(線維柱帯)を切開して、房水の排出効率をよくする手術です。効果は線維柱帯切除術より低いとされています。

【線維柱帯切開術(トラベクロトミー)】

最近は、新しい手術器具(トラベクトーム)の登場により、手術を短時間で行えるようになりました。トラベクトームは、目の中の水が流れる排水管の入り口(線維柱帯)を電気メスで切開して、水の流れをスムーズにする眼科手術器具の名称で、術式もこの名前で呼ばれるのが一般的です。この手術は角膜にわずか1.7mmの切開創を作成して器具を挿入して行います。手術時間もより短時間で、そのため、従来の結膜を大きく切開する方法と比べて身体負担が少なく、施設によっては日帰り手術も可能です。課題は術後目の中に出血が起こり、一時的に眼圧が高くなることですが、ほとんどの場合は術後1週間くらいで落ち着きます。
以上の手術は眼圧を下げる効果は大きいのですが、合併症も少なくないので注意が必要です。

【わずかな角膜切開創から器具を挿入して線維柱帯切開術を行うことができるトラベクトーム。(「NeoMedix-Corporation」より)】

現状では最後の切り札となるインプラント手術

これまで紹介した手術を複数回実施しても眼圧が下降しない、そもそも従来の手術の実施が困難といった方も少なくありません。このようないわゆる難治緑内障に対する治療として、海外では人工物(インプラント)の眼内挿入によって、房水流出促進経路を確保して、眼圧の下降を図る手術が行われています。日本では長い間、インプラントは医療器具として承認されなかったのですが、2011年に一部が医療器具として承認され、その使用が従来の線維柱帯切除術に比べてメリットが大きいと考えられる症例に限って使用が認められるようになりました。
この手術はチューブシャント手術と言います。用いるインプラントによって2種類に分けられます。一つは、プレート付きのチューブ(バルベルト緑内障インプラントなど)を用いる方法、もう一つは、チューブ(エクスプレス緑内障フィルトレーションデバイスなど)のみを用いる方法です。プレート付きチューブでは、プレートを結膜(白目)の下に挿入し、その周りに被膜を作らせ、眼球から被膜の中にチューブを通し、房水を流して眼圧を下げます。一方、チューブのみを用いる手術は、小さいステンレス製の管で眼内と結膜の下とをつないでトンネルを作って流す方法です。
海外では、前者は30年以上前、後者は10年前から行われ、従来の手術の代わりにも使われ始めています。ですが日本では医療器具として承認されて数年しか経っていません。『緑内障診療ガイドライン(第3版)補遺~緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン』では次のように記載されています。

【プレート付きのチューブシャント手術用インプラント・バルベルト。(「AMO-Groningen-BV」より)】

【小さなステンレス製の器具で房水の排出路を作るインプラント・エクスプレス®。(「Alcon」より)】

チューブシャント手術実施の留意点として
「海外では近年、チューブシャント手術の適応が拡大し、難治緑内障以外の通常の緑内障に対しても手術療法の選択肢として認知されつつある。しかしながら我が国では未だその使用経験に乏しく、現時点ではチューブシャント手術の適応には慎重でなければならない。したがって、チューブシャント手術の実施にあたっては人工物を眼内に移植する手術であることを認識し、従来の緑内障手術では治療困難であること、ならびにチューブシャント手術に伴う短期、長期合併症について説明をし、十分なインフォームドコンセントを行うことが必要である。」
(『緑内障診療ガイドライン(第3版)補遺~緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン』より)

治療効果が高いからといって、医師が独断で手術を先導することはよくありません。新しい治療法だからこそ、患者さんに対してしっかり説明して手術をするか否かを決めていくことが大切です。

板谷院長のひとことアドバイス

眼圧を下げることにより緑内障の進行をゆるやかにできる可能性がありますので、できるだけ早期に緑内障を発見し、治療をスタートさせることが大切です。なかなか眼圧が下がらない場合は、緑内障手術によって、より確実に眼圧を下げていく治療が効果的です。

まとめ

  • 緑内障の治療には眼圧を下げることが大事です。
  • 薬物療法では眼圧がなかなか下がりにくい症例に対して、レーザー治療や緑内障手術が選択されます。
  • インプラント手術は既存の緑内障手術では眼圧が下がらない方にとって希望となる治療法で、新たな選択肢として注目されています。
  • しかし、日本人に対するその効果や副作用については情報が少なく、選択肢として考慮するときは、十分なインフォームドコンセントが必要です。

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執筆者プロフィール

はんがい眼科院長 板谷正紀

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

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